Chestionar Preanestezic – Chirurgie Ginecologică (completare online sau tipărire A4)
Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna" IașiSpitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna" IașiSpitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna" IașiSpitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna" Iași
CHESTIONAR PREANESTEZIC – CHIRURGIE GINECOLOGICĂ
A se completa de pacientă înaintea consultului de anestezie, apoi de medicul anestezist la vizita preoperatorie
A. Antecedente personale patologice (bifați ce vi se aplică)
Cardiovasculare
Respiratorii
Metabolice / endocrine
Altele
B. Antecedente anestezico-chirurgicale și alergii
Anestezii anterioare
⚠ Hipertermie malignă
Contraindicație majoră pentru anestezice halogenate și succinilcolină — necesită protocol special.
Alergii
C. Contraindicații de verificat (bifat de medicul anestezist)
D. Medicație curentă și obiceiuri — important pentru riscul de sângerare
Necesită întreruperea/ajustarea conform protocolului, stabilită de medic — risc hemoragic dacă nu se respectă.
Asociat cu risc trombotic venos crescut peri-operator.
E. Examen clinic preanestezic (completat de medicul anestezist)
F. Riscuri specifice anesteziei în chirurgia ginecologică (informare obligatorie pacientă)
Poziție de litotomie — risc de neuropatie de compresie (nerv peronier / sciatic / femural).
Sângerare intraoperatorie — posibilă necesitate de transfuzie sanguină.
Leziuni ale organelor adiacente (vezică, ureter, intestin) survenite sub anestezie.
Greață și vărsături postoperatorii (mai frecvente la femei, mai ales cu anestezie generală).
Durere postoperatorie — necesită analgezie.
Riscuri generale ale anesteziei: reacție alergică/anafilaxie, leziuni dentare la intubație, aspirație pulmonară de conținut gastric, complicații cardiovasculare (rare), în cazuri extrem de rare — deces.
G. Declarație de consimțământ informat
Am fost informată, în limbaj clar și accesibil, despre natura intervenției ginecologice, tipul de anestezie propus și riscurile / posibilele complicații enumerate mai sus. Am avut posibilitatea de a adresa întrebări și am primit răspunsuri satisfăcătoare. Declar că am completat corect și complet acest chestionar. Sunt de acord cu procedura anestezică propusă.
Semnătură pacientă / reprezentant legal, Data
Semnătură medic anestezist, Data
H. Concluzie și plan anestezic (medic anestezist)
Dacă puteți, vă rugăm să trimiteți pe email, atașate la acest chestionar, și documente medicale relevante recente (poză sau PDF).